Bonjour,
Des nouvelles de L'ECTRIMS 2022, qui vient de s'achever, via un compte-rendu du 31 octobre 2022, par Dr Gavin Giovannoni, prof. de neurologie :
https://gavingiovannoni.substack.com/p/ectrims-2022-highlights#details
A lire ! (Traduction automatique, seul le texte original en anglais de la v.o. fait foi)
"
-21:48-21:48
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Episode detailsDétails de l'épisode
1 comment1 comment
Je viens de rentrer d'ECTRIMS 2022 à Amsterdam et j'ai réfléchi à une semaine de réunions. J'ai eu peu de temps pour voir les résumés et/ou assister aux sessions en direct. J'espère rattraper le contenu manqué en utilisant le service à la demande. Malgré cela, j'ai réussi à avoir un aperçu de ce qui est important à partir de discussions avec des amis et des collègues.
EBV reste, à mon avis, au top des pops. La bonne nouvelle est que presque toutes les sociétés pharmaceutiques à qui j'ai parlé incluent désormais l'EBV dans leur réflexion à long terme. Certaines entreprises prévoient même des essais ciblant directement l'EBV comme cible thérapeutique ; d'autres le font sans vraiment s'en rendre compte, par exemple, avec leurs inhibiteurs de Bruton Tyrosine Kinase (BTK) (BTKi). EBV utilise BTK pour maintenir un signal pro-survie pour que les cellules B mémoire restent en vie. Il a été démontré que l'ibrutinib, un BTKi de première génération, inhibe la prolifération des cellules B induite par l'EBV et fonctionne bien contre les lymphomes associés à l'EBV, y compris les lymphomes du SNC. C'est pourquoi le professeur David Baker et moi avons tenté en vain de lancer un essai sur l'ibrutinib dans la SEP il y a environ sept ans.
L'étude de rupture tardive de l'EBV sur la réponse immunitaire à l'EBV chez les personnes atteintes de SEP a déjà été publiée, et j'ai commenté cela. Si vous êtes intéressé par mon interprétation de cette recherche, veuillez lire ma précédente newsletter MS-Selfie
( Plus de preuves que l'EBV cause la SEP, 6-Sept-2022 ).
Schneider-Hohendorf et al. Répertoire plus large des récepteurs des lymphocytes T spécifiques du virus d'Epstein-Barr chez les patients atteints de sclérose en plaques. Présentation Late Breaking O182 ECTRIMS 2022.
Il était clair à ECTRIMS 2022 que les BTKi sont la prochaine grande nouveauté. Quatre programmes d'essais de phase 3 sont en cours (Evobrutinib, Merck ; Tolebrutinib, Sanofi ; Fenebrutinib, Roche ; Remibrutinib, Novartis) avec un cinquième (Orelabrutinib, Biogen) sur le point de démarrer et un sixième produit (GB7208, Gossamer) dans les coulisses en attente de rejoignez la ruée.
Il y a eu beaucoup de discussions lors de la réunion sur le signal émergent de toxicité hépatique identifié avec cette classe d'agents. Qu'il s'agisse d'un problème pour un ou deux composés ou pour toute la classe, il est trop tôt pour le dire.
Cependant, la surveillance de pharmacovigilance qui accompagne les agents présentant un signal de toxicité hépatique ajoutera de la friction à la prescription de cette classe à moins qu'elle ne puisse être dérisquée ou simplifiée, par exemple avec une solution à domicile ou d'autosurveillance.
Je soupçonne qu'en dehors du marché de la SEP, il existe un grand besoin de surveillance du sang à domicile à des fins de pharmacovigilance à l'aide d'appareils connectés qui transmettent les données directement aux professionnels de la santé via le cloud. Existe-t-il des entrepreneurs qui développent ou peuvent développer de tels dispositifs ? Nous sommes prêts à les adopter dans la pratique clinique.
Les premières données sur le vaccin COVID-19 ont été présentées en relation avec l'évobrutinib lors de la réunion, et à ma grande surprise, les réponses des anticorps et par implication des lymphocytes T n'ont pas été émoussées. La BTK est essentielle dans la conduite des réponses des lymphocytes B spécifiques à l'antigène, c'est-à-dire que les personnes nées sans BTK ont une maladie appelée agammaglobulinémie de Bruton, c'est-à-dire qu'elles n'ont pas d'immunoglobuline circulante.
Ainsi, le fait que les patients atteints de SEP traités par l'évobrutinib fabriquent des anticorps contre les vaccins COVID-19 nous indique que l'évobrutinib ne peut pas être un inhibiteur très puissant de l'enzyme ou ne pénètre pas dans les compartiments des tissus profonds tels que les ganglions lymphatiques pour inhiber la fonction du centre germinal. Cela pose également la question de savoir si la pénétration dans le SNC sera suffisante ou non pour inhiber les lymphocytes B et les plasmablastes résidents du SNC. Ces données indiquent qu'il est peu probable que l'évobrutinib ait un profil immunosuppresseur puissant.
Bar-or et al. Réponse immunitaire après vaccination par ARNm COVID-19 chez des patients atteints de sclérose en plaques traités avec l'évobrutinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton. Affiche électronique ECTRIMS-2022.
Je mène depuis plusieurs années une campagne pour redéfinir la SEP comme une maladie biologique plutôt que clinico-radiologique ; ceci est ma campagne #MS_is_1_not_2_or_3_diseases . Une partie de la redéfinition de la SEP en tant que maladie biologique consiste à inclure la SEP asymptomatique ou RIS (syndrome radiologiquement isolé) dans les critères de diagnostic.
La bonne nouvelle est que le premier essai de thérapie modificatrice de la maladie (DMT) dans le RIS a été signalé comme un essai de rupture tardive à l'ECTRIMS, et il n'est pas surprenant qu'il s'agisse d'un essai positif. Oui, les personnes atteintes de RIS randomisées pour recevoir du fumarate de diméthyle (DMF) avaient plus de 80 % de chances en moins d'avoir un premier événement clinique et de recevoir un diagnostic de syndrome cliniquement isolé (CIS) ou de SEP sur deux ans.
La raison pour laquelle je ne suis pas surpris par ce résultat est que ma proposition de définition de MS inclut déjà RIS en tant que MS et si DMF fonctionne dans MS bien sûr, il fonctionnera dans RIS. Ce résultat d'essai signifie que le comité des critères de McDonald devra désormais inclure une nouvelle catégorie diagnostique de SEP, c'est-à-dire la SEP asymptomatique et peut-être même une catégorie pour la SEP prodromique.
Okuda et al. Évaluation multicentrique, randomisée et en double aveugle du fumarate de diméthyle pour prolonger le délai jusqu'à un premier événement clinique de démyélinisation dans le syndrome radiologiquement isolé (ARISE). Présentation Late Breaking O179 ECTRIMS 2022.
Pendant un certain temps, j'ai plaidé contre l'adoption généralisée du rituximab et l'administration à intervalles prolongés de l'ocrélizumab dans les pays à revenu élevé. J'ai fondé mon argumentation sur la preuve que les sujets du programme d'essai pivot de phase 3 sur l'ocrélizumab avec la plus forte exposition à l'ocrélizumab ont obtenu de meilleurs résultats en termes de progression du handicap que les sujets exposés à des niveaux inférieurs d'ocrélizumab. Ces observations sous-tendent le programme d'essais actuel portant sur l'ocrelizumab à forte dose par rapport à l'ocrelizumab à faible dose dans la SEP récurrente et progressive primaire.
Il n'est donc pas surprenant pour moi que l'ocrélizumab ait été plus efficace que le rituximab dans cette étude de registre ci-dessous ( Roos et al.). Il ne s'agit pas d'une étude randomisée, mais dépend de l'appariement des sujets au départ à l'aide de l'appariement de propension. Il faut donc une étude randomisée pour confirmer ces résultats. Plusieurs essais tête-à-tête rituximab vs ocrelizumab sont en cours pour tester l'hypothèse selon laquelle le rituximab est non inférieur à l'ocrelizumab. Je prédis que ces essais montreront à l'opposé que le rituximab est inférieur à l'ocrélizumab, en particulier en ce qui concerne la progression du handicap et la perte de volume cérébral.
Sur la base de ces données, nous devons supposer que le rituximab est probablement inférieur à l'ocrélizumab lorsque l'ocrélizumab est dosé à 600 mg tous les six mois et que nous devons, dans la mesure du possible, continuer à prescrire le produit sous licence.
Je vous suggère de lire les newsletters MS-Selfie suivantes qui traitent de ce problème plus en détail :
Roos et al. Une étude de non-infériorité du rituximab versus ocrélizumab dans la sclérose en plaques récurrente-rémittente. Présentation de rupture ultérieure 0180 ECTRIMS 2022.
Les partisans de l'AHSCT pour tout ce qui concerne la SEP seront surpris que chez les patients atteints de SEP plus avancée, c'est-à-dire ceux atteints de SEP progressive, l'AHSCT n'ait pas été plus efficace que le natalizumab.
L'étude ci-dessous de patients atteints de SEP progressive secondaire ou primaire de six centres de SEP AHSCT à Ottawa, Uppsala, Sheffield, Bergen, Sydney et Melbourne a été combinée et comparée avec des patients de MSBase ( Kalincik, et al ). Les patients ont été inclus s'ils recevaient une AHSCT ou s'ils commençaient le natalizumab (initial) une fois qu'ils avaient été classés comme ayant une SEP progressive.
Cette étude utilise la même technique de score de propension que l'étude rituximab vs ocrélizumab ci-dessus. Il ressort également de l'étude que l'AHSCT est associée à des événements indésirables potentiellement mortels plus élevés.
Sur la base de cette analyse, il sera difficile de justifier l'orientation des patients atteints de SEP progressive vers une AHSCT. La mise en garde au Royaume-Uni est que le natalizumab n'est pas autorisé pour la SEP progressive.
Il est très dommage que lorsque Biogen a réalisé l'essai ASCEND du natalizumab dans la SPMS, il n'a pas prolongé l'essai à 3 ans. S'ils le faisaient, nous aurions certainement le natalizumab comme option de traitement pour le SPMS.
Pour plus d'informations sur ce sujet, veuillez lire ma newsletter MS-Selfie, "Pourquoi le natalizumab n'est-il pas autorisé à traiter la SEP progressive ? (17 juin 2022) » .
Kalincik et al. Efficacité de la greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques par rapport au natalizumab dans la SEP progressive. Présentation de dernière minute O181 ECTRIMS 2022.
L'un des principaux thèmes de l'ECTRIMS de cette année était la volonté d'inverser la pyramide au départ, c'est-à-dire d'offrir des thérapies très efficaces en tant que thérapies de première ligne qui se traduisent par de meilleurs résultats globaux.
Malgré les preuves en faveur de l'inversion de la pyramide, l'adoption de cette stratégie de traitement a été lente, le sous-traitement de la SEP devenant un problème important.
Dans le même temps, une approche philosophique utilisant un raisonnement déductif indique que la cible du traitement dans la SEP doit aller au-delà de l'inflammation focale, c'est-à-dire les poussées et l'activité focale de l'IRM, et cibler les lésions des organes cibles et les processus à l'origine de la SEP latente. Il existe des preuves pour affirmer que la « vraie SEP » est principalement provoquée par la maladie latente et que l'inflammation focale est une réponse à ces processus de combustion lente et non la cause de ces processus.
Dans les études d'histoire naturelle et les essais cliniques, les rechutes et l'activité focale de l'IRM chez les patients atteints de SEP sous placebo ou sous thérapies modificatrices de la maladie (DMT) sont de mauvais prédicteurs de l'évolution à long terme de la maladie et sont dissociées des résultats d'invalidité. La majeure partie de l'accumulation d'invalidité dans la SEP se produit indépendamment de la rechute et de l'activité de l'IRM dès le début de la maladie.
Par conséquent, cibler un état d'« absence d'activité inflammatoire évidente » (NEIDA) ne peut pas suffisamment prévenir l'accumulation d'invalidité dans la SEP, ce qui signifie que le traitement doit se concentrer sur les processus pathologiques contribuant à la lente perte de la fonction neurologique. Cette approche doit être complétée par une approche holistique de la gestion d'autres processus pathologiques systémiques dont il a été démontré qu'ils aggravent les résultats de la SEP.
Cela dit, il est cependant nécessaire de gérer les attentes irréalistes de ce qui peut être réalisé dans une SEP plus avancée, en se concentrant sur les systèmes neuronaux avec une capacité de réserve, par exemple, le membre supérieur, bulbaire (parole et déglutition), la cognition et la fonction visuelle.
Ce qui suit est une vidéo pratique de la présentation que j'ai donnée à l'ECTRIMS sur ce sujet.
Un autre temps fort a été l'affiche sur les résultats de PrevANZ qui a montré que les suppléments de vitamine D n'empêchent pas le développement de la SEP chez les patients atteints de SCI (syndrome cliniquement isolé) ( Butzkueven et al. ).
Les personnes atteintes de SCI participant à l'essai ont été randomisées pour recevoir l'une des trois doses quotidiennes différentes de vitamine D (1 000 UI (unités internationales), 5 000 UI ou 10 000 UI) ou un placebo (sans vitamine D). La vitamine D a été utilisée comme thérapie autonome - les sujets de l'étude ne prenaient pas d'autres traitements modificateurs de la maladie pour le SCI.
Les sujets ont ensuite été suivis pendant 48 semaines pour déterminer s'ils avaient développé la SEP. Des doses allant jusqu'à 10 000 unités internationales par jour n'ont pas réduit l'activité de la SEP par rapport à ceux qui n'ont pas pris de vitamine D.
Cela confirme l'hypothèse selon laquelle les faibles niveaux de vD dans le pwMS sont dus à la consommation de vD et que le vD n'est pas un DMT.
Ce dernier est une causalité inverse, c'est-à-dire que la SEP entraîne de faibles niveaux de vD plutôt que l'inverse.
Cette étude, cependant, ne répond pas à la question de savoir si la supplémentation en vD peut ou non prévenir la SEP. Comme vous le savez, les personnes atteintes de SCI ont déjà la SEP, c'est-à-dire une maladie biologique, et la prise de vD après avoir développé la SEP peut être trop tardive dans la voie causale pour avoir un impact sur la trajectoire de la maladie.
Le pwMS devrait-il arrêter de prendre des suppléments de vD ? Je dirais non, car de faibles niveaux de vD sont un facteur de risque de développer l'ostéopénie et l'ostéoporose, qui est un problème majeur dans le pwMS. Ainsi, la supplémentation en vD et le fait de s'assurer que vous êtes rempli de vD concernent la santé des os plutôt que le traitement de votre SEP.
Certaines personnes reprocheront à cette étude de ne pas étudier des doses encore plus élevées de vD. Cependant, les preuves que des doses très élevées de vD font une différence dans les résultats de la SEP sont très faibles et basées sur des données d'observation, qui, malheureusement, sont biaisées. C'est pourquoi je ne recommande pas de suppléments vD très élevés ou ultra-élevés chez les patients atteints de SEP.
Pour plus d'informations sur les suppléments de vitamine D dans le pwMS, je vous suggère de lire ma newsletter MS-Selfie "Suppléments de vitamine D : quelle dose ? (7 septembre 2021) ».
Butzkueven et al. Résultats de PREVANZ, une étude de phase 2b contrôlée par placebo en double aveugle sur la dose de vitamine D pour prévenir la progression vers la sclérose en plaques définie après un syndrome à haut risque cliniquement isolé. Affiche de dernière minute P1206 ECTRIMS 2022. "
Bonne journée et bon courage à toutes et à tous
Des nouvelles de L'ECTRIMS 2022, qui vient de s'achever, via un compte-rendu du 31 octobre 2022, par Dr Gavin Giovannoni, prof. de neurologie :
https://gavingiovannoni.substack.com/p/ectrims-2022-highlights#details
A lire ! (Traduction automatique, seul le texte original en anglais de la v.o. fait foi)
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ECTRIMS 2022 - faits saillants
Mes premiers temps forts de l'ECTRIMS 2022 à Amsterdam. Il s'agit d'inverser la pyramide et d'aller au-delà de l'activité des maladies inflammatoires et de se concentrer sur la SEP latente (i.e. couvante)"
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Je viens de rentrer d'ECTRIMS 2022 à Amsterdam et j'ai réfléchi à une semaine de réunions. J'ai eu peu de temps pour voir les résumés et/ou assister aux sessions en direct. J'espère rattraper le contenu manqué en utilisant le service à la demande. Malgré cela, j'ai réussi à avoir un aperçu de ce qui est important à partir de discussions avec des amis et des collègues.
Amsterdam, octobre 2022 ; photo prise par Gavin Giovannoni
1. EBV
EBV reste, à mon avis, au top des pops. La bonne nouvelle est que presque toutes les sociétés pharmaceutiques à qui j'ai parlé incluent désormais l'EBV dans leur réflexion à long terme. Certaines entreprises prévoient même des essais ciblant directement l'EBV comme cible thérapeutique ; d'autres le font sans vraiment s'en rendre compte, par exemple, avec leurs inhibiteurs de Bruton Tyrosine Kinase (BTK) (BTKi). EBV utilise BTK pour maintenir un signal pro-survie pour que les cellules B mémoire restent en vie. Il a été démontré que l'ibrutinib, un BTKi de première génération, inhibe la prolifération des cellules B induite par l'EBV et fonctionne bien contre les lymphomes associés à l'EBV, y compris les lymphomes du SNC. C'est pourquoi le professeur David Baker et moi avons tenté en vain de lancer un essai sur l'ibrutinib dans la SEP il y a environ sept ans.
L'étude de rupture tardive de l'EBV sur la réponse immunitaire à l'EBV chez les personnes atteintes de SEP a déjà été publiée, et j'ai commenté cela. Si vous êtes intéressé par mon interprétation de cette recherche, veuillez lire ma précédente newsletter MS-Selfie
( Plus de preuves que l'EBV cause la SEP, 6-Sept-2022 ).
Schneider-Hohendorf et al. Répertoire plus large des récepteurs des lymphocytes T spécifiques du virus d'Epstein-Barr chez les patients atteints de sclérose en plaques. Présentation Late Breaking O182 ECTRIMS 2022.
2. Inhibiteurs de Bruton Tyrosine Kinase (BTK) (BTKi)
Il était clair à ECTRIMS 2022 que les BTKi sont la prochaine grande nouveauté. Quatre programmes d'essais de phase 3 sont en cours (Evobrutinib, Merck ; Tolebrutinib, Sanofi ; Fenebrutinib, Roche ; Remibrutinib, Novartis) avec un cinquième (Orelabrutinib, Biogen) sur le point de démarrer et un sixième produit (GB7208, Gossamer) dans les coulisses en attente de rejoignez la ruée.
Il y a eu beaucoup de discussions lors de la réunion sur le signal émergent de toxicité hépatique identifié avec cette classe d'agents. Qu'il s'agisse d'un problème pour un ou deux composés ou pour toute la classe, il est trop tôt pour le dire.
Cependant, la surveillance de pharmacovigilance qui accompagne les agents présentant un signal de toxicité hépatique ajoutera de la friction à la prescription de cette classe à moins qu'elle ne puisse être dérisquée ou simplifiée, par exemple avec une solution à domicile ou d'autosurveillance.
Je soupçonne qu'en dehors du marché de la SEP, il existe un grand besoin de surveillance du sang à domicile à des fins de pharmacovigilance à l'aide d'appareils connectés qui transmettent les données directement aux professionnels de la santé via le cloud. Existe-t-il des entrepreneurs qui développent ou peuvent développer de tels dispositifs ? Nous sommes prêts à les adopter dans la pratique clinique.
Les premières données sur le vaccin COVID-19 ont été présentées en relation avec l'évobrutinib lors de la réunion, et à ma grande surprise, les réponses des anticorps et par implication des lymphocytes T n'ont pas été émoussées. La BTK est essentielle dans la conduite des réponses des lymphocytes B spécifiques à l'antigène, c'est-à-dire que les personnes nées sans BTK ont une maladie appelée agammaglobulinémie de Bruton, c'est-à-dire qu'elles n'ont pas d'immunoglobuline circulante.
Ainsi, le fait que les patients atteints de SEP traités par l'évobrutinib fabriquent des anticorps contre les vaccins COVID-19 nous indique que l'évobrutinib ne peut pas être un inhibiteur très puissant de l'enzyme ou ne pénètre pas dans les compartiments des tissus profonds tels que les ganglions lymphatiques pour inhiber la fonction du centre germinal. Cela pose également la question de savoir si la pénétration dans le SNC sera suffisante ou non pour inhiber les lymphocytes B et les plasmablastes résidents du SNC. Ces données indiquent qu'il est peu probable que l'évobrutinib ait un profil immunosuppresseur puissant.
Bar-or et al. Réponse immunitaire après vaccination par ARNm COVID-19 chez des patients atteints de sclérose en plaques traités avec l'évobrutinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton. Affiche électronique ECTRIMS-2022.
3. Syndrome radiologiquement isolé
Je mène depuis plusieurs années une campagne pour redéfinir la SEP comme une maladie biologique plutôt que clinico-radiologique ; ceci est ma campagne #MS_is_1_not_2_or_3_diseases . Une partie de la redéfinition de la SEP en tant que maladie biologique consiste à inclure la SEP asymptomatique ou RIS (syndrome radiologiquement isolé) dans les critères de diagnostic.
La bonne nouvelle est que le premier essai de thérapie modificatrice de la maladie (DMT) dans le RIS a été signalé comme un essai de rupture tardive à l'ECTRIMS, et il n'est pas surprenant qu'il s'agisse d'un essai positif. Oui, les personnes atteintes de RIS randomisées pour recevoir du fumarate de diméthyle (DMF) avaient plus de 80 % de chances en moins d'avoir un premier événement clinique et de recevoir un diagnostic de syndrome cliniquement isolé (CIS) ou de SEP sur deux ans.
La raison pour laquelle je ne suis pas surpris par ce résultat est que ma proposition de définition de MS inclut déjà RIS en tant que MS et si DMF fonctionne dans MS bien sûr, il fonctionnera dans RIS. Ce résultat d'essai signifie que le comité des critères de McDonald devra désormais inclure une nouvelle catégorie diagnostique de SEP, c'est-à-dire la SEP asymptomatique et peut-être même une catégorie pour la SEP prodromique.
Okuda et al. Évaluation multicentrique, randomisée et en double aveugle du fumarate de diméthyle pour prolonger le délai jusqu'à un premier événement clinique de démyélinisation dans le syndrome radiologiquement isolé (ARISE). Présentation Late Breaking O179 ECTRIMS 2022.
4. Ocrélizumab contre Rituximab
Pendant un certain temps, j'ai plaidé contre l'adoption généralisée du rituximab et l'administration à intervalles prolongés de l'ocrélizumab dans les pays à revenu élevé. J'ai fondé mon argumentation sur la preuve que les sujets du programme d'essai pivot de phase 3 sur l'ocrélizumab avec la plus forte exposition à l'ocrélizumab ont obtenu de meilleurs résultats en termes de progression du handicap que les sujets exposés à des niveaux inférieurs d'ocrélizumab. Ces observations sous-tendent le programme d'essais actuel portant sur l'ocrelizumab à forte dose par rapport à l'ocrelizumab à faible dose dans la SEP récurrente et progressive primaire.
Il n'est donc pas surprenant pour moi que l'ocrélizumab ait été plus efficace que le rituximab dans cette étude de registre ci-dessous ( Roos et al.). Il ne s'agit pas d'une étude randomisée, mais dépend de l'appariement des sujets au départ à l'aide de l'appariement de propension. Il faut donc une étude randomisée pour confirmer ces résultats. Plusieurs essais tête-à-tête rituximab vs ocrelizumab sont en cours pour tester l'hypothèse selon laquelle le rituximab est non inférieur à l'ocrelizumab. Je prédis que ces essais montreront à l'opposé que le rituximab est inférieur à l'ocrélizumab, en particulier en ce qui concerne la progression du handicap et la perte de volume cérébral.
Sur la base de ces données, nous devons supposer que le rituximab est probablement inférieur à l'ocrélizumab lorsque l'ocrélizumab est dosé à 600 mg tous les six mois et que nous devons, dans la mesure du possible, continuer à prescrire le produit sous licence.
Je vous suggère de lire les newsletters MS-Selfie suivantes qui traitent de ce problème plus en détail :
- Étude de cas : sommes-nous prêts pour le dosage adaptatif de l'ocrélizumab ? (2-janv-2022)
- Étude de cas : ocrélizumab ou ofatumumab, lequel choisiriez-vous ? (27-août-2021)
Roos et al. Une étude de non-infériorité du rituximab versus ocrélizumab dans la sclérose en plaques récurrente-rémittente. Présentation de rupture ultérieure 0180 ECTRIMS 2022.
5. AHSCT contre Natalizumab
Les partisans de l'AHSCT pour tout ce qui concerne la SEP seront surpris que chez les patients atteints de SEP plus avancée, c'est-à-dire ceux atteints de SEP progressive, l'AHSCT n'ait pas été plus efficace que le natalizumab.
L'étude ci-dessous de patients atteints de SEP progressive secondaire ou primaire de six centres de SEP AHSCT à Ottawa, Uppsala, Sheffield, Bergen, Sydney et Melbourne a été combinée et comparée avec des patients de MSBase ( Kalincik, et al ). Les patients ont été inclus s'ils recevaient une AHSCT ou s'ils commençaient le natalizumab (initial) une fois qu'ils avaient été classés comme ayant une SEP progressive.
Cette étude utilise la même technique de score de propension que l'étude rituximab vs ocrélizumab ci-dessus. Il ressort également de l'étude que l'AHSCT est associée à des événements indésirables potentiellement mortels plus élevés.
Sur la base de cette analyse, il sera difficile de justifier l'orientation des patients atteints de SEP progressive vers une AHSCT. La mise en garde au Royaume-Uni est que le natalizumab n'est pas autorisé pour la SEP progressive.
Il est très dommage que lorsque Biogen a réalisé l'essai ASCEND du natalizumab dans la SPMS, il n'a pas prolongé l'essai à 3 ans. S'ils le faisaient, nous aurions certainement le natalizumab comme option de traitement pour le SPMS.
Pour plus d'informations sur ce sujet, veuillez lire ma newsletter MS-Selfie, "Pourquoi le natalizumab n'est-il pas autorisé à traiter la SEP progressive ? (17 juin 2022) » .
Kalincik et al. Efficacité de la greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques par rapport au natalizumab dans la SEP progressive. Présentation de dernière minute O181 ECTRIMS 2022.
6. Renverser la pyramide et la SP qui couve
L'un des principaux thèmes de l'ECTRIMS de cette année était la volonté d'inverser la pyramide au départ, c'est-à-dire d'offrir des thérapies très efficaces en tant que thérapies de première ligne qui se traduisent par de meilleurs résultats globaux.
Malgré les preuves en faveur de l'inversion de la pyramide, l'adoption de cette stratégie de traitement a été lente, le sous-traitement de la SEP devenant un problème important.
Dans le même temps, une approche philosophique utilisant un raisonnement déductif indique que la cible du traitement dans la SEP doit aller au-delà de l'inflammation focale, c'est-à-dire les poussées et l'activité focale de l'IRM, et cibler les lésions des organes cibles et les processus à l'origine de la SEP latente. Il existe des preuves pour affirmer que la « vraie SEP » est principalement provoquée par la maladie latente et que l'inflammation focale est une réponse à ces processus de combustion lente et non la cause de ces processus.
Dans les études d'histoire naturelle et les essais cliniques, les rechutes et l'activité focale de l'IRM chez les patients atteints de SEP sous placebo ou sous thérapies modificatrices de la maladie (DMT) sont de mauvais prédicteurs de l'évolution à long terme de la maladie et sont dissociées des résultats d'invalidité. La majeure partie de l'accumulation d'invalidité dans la SEP se produit indépendamment de la rechute et de l'activité de l'IRM dès le début de la maladie.
Par conséquent, cibler un état d'« absence d'activité inflammatoire évidente » (NEIDA) ne peut pas suffisamment prévenir l'accumulation d'invalidité dans la SEP, ce qui signifie que le traitement doit se concentrer sur les processus pathologiques contribuant à la lente perte de la fonction neurologique. Cette approche doit être complétée par une approche holistique de la gestion d'autres processus pathologiques systémiques dont il a été démontré qu'ils aggravent les résultats de la SEP.
Cela dit, il est cependant nécessaire de gérer les attentes irréalistes de ce qui peut être réalisé dans une SEP plus avancée, en se concentrant sur les systèmes neuronaux avec une capacité de réserve, par exemple, le membre supérieur, bulbaire (parole et déglutition), la cognition et la fonction visuelle.
Ce qui suit est une vidéo pratique de la présentation que j'ai donnée à l'ECTRIMS sur ce sujet.
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7. Vitamin D
Un autre temps fort a été l'affiche sur les résultats de PrevANZ qui a montré que les suppléments de vitamine D n'empêchent pas le développement de la SEP chez les patients atteints de SCI (syndrome cliniquement isolé) ( Butzkueven et al. ).
Les personnes atteintes de SCI participant à l'essai ont été randomisées pour recevoir l'une des trois doses quotidiennes différentes de vitamine D (1 000 UI (unités internationales), 5 000 UI ou 10 000 UI) ou un placebo (sans vitamine D). La vitamine D a été utilisée comme thérapie autonome - les sujets de l'étude ne prenaient pas d'autres traitements modificateurs de la maladie pour le SCI.
Les sujets ont ensuite été suivis pendant 48 semaines pour déterminer s'ils avaient développé la SEP. Des doses allant jusqu'à 10 000 unités internationales par jour n'ont pas réduit l'activité de la SEP par rapport à ceux qui n'ont pas pris de vitamine D.
Cela confirme l'hypothèse selon laquelle les faibles niveaux de vD dans le pwMS sont dus à la consommation de vD et que le vD n'est pas un DMT.
Ce dernier est une causalité inverse, c'est-à-dire que la SEP entraîne de faibles niveaux de vD plutôt que l'inverse.
Cette étude, cependant, ne répond pas à la question de savoir si la supplémentation en vD peut ou non prévenir la SEP. Comme vous le savez, les personnes atteintes de SCI ont déjà la SEP, c'est-à-dire une maladie biologique, et la prise de vD après avoir développé la SEP peut être trop tardive dans la voie causale pour avoir un impact sur la trajectoire de la maladie.
Le pwMS devrait-il arrêter de prendre des suppléments de vD ? Je dirais non, car de faibles niveaux de vD sont un facteur de risque de développer l'ostéopénie et l'ostéoporose, qui est un problème majeur dans le pwMS. Ainsi, la supplémentation en vD et le fait de s'assurer que vous êtes rempli de vD concernent la santé des os plutôt que le traitement de votre SEP.
Certaines personnes reprocheront à cette étude de ne pas étudier des doses encore plus élevées de vD. Cependant, les preuves que des doses très élevées de vD font une différence dans les résultats de la SEP sont très faibles et basées sur des données d'observation, qui, malheureusement, sont biaisées. C'est pourquoi je ne recommande pas de suppléments vD très élevés ou ultra-élevés chez les patients atteints de SEP.
Pour plus d'informations sur les suppléments de vitamine D dans le pwMS, je vous suggère de lire ma newsletter MS-Selfie "Suppléments de vitamine D : quelle dose ? (7 septembre 2021) ».
Butzkueven et al. Résultats de PREVANZ, une étude de phase 2b contrôlée par placebo en double aveugle sur la dose de vitamine D pour prévenir la progression vers la sclérose en plaques définie après un syndrome à haut risque cliniquement isolé. Affiche de dernière minute P1206 ECTRIMS 2022. "
Bonne journée et bon courage à toutes et à tous
essai avec temelimab 
à 26:55)
